屋根つきガレージ 予約ＦＡＸ送信表
プリントアウトしてご利用ください。各項目をご記入し該当する箇所の□にはチェックを入れてください。
FAX番号が変わりました。番号は ０３−６８０５−９５２０ です。
| １お申込者氏名 |
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| ２お申込者連絡先 |
(お電話番号) |
| ３ご利用者氏名 |
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| ４ご利用者連絡先 |
(お電話番号) |
| ５ご利用日時 |
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| ６お迎えにあがる場所 |
(名称) (ご住所) □ お申込み者ご住所地 □ ご利用者ご住所地 |
| ７目的地 |
(名称) (ご住所) □ お申込み者ご住所地 □ ご利用者ご住所地 |
| ８帰りの際の迎え |
□ 希望する 時 分 □ 希望しない □ 別日に希望する 月 日 時 分 |
| ９車イスの別 |
□ ご利用者用意 □ 貸し出し希望
□ 必要なし |
| 10 障害者手帳及び 愛の手帳の有無 |
□ 障害者手帳あり □ 愛の手帳あり
□ なし |
この用紙はHPからもプリントアウトできます。（http://www.care-taxi.com/newpage2.htm）