屋根つきガレージ　予約依頼・受付用紙

各項目をご記入ください。該当する箇所の□にはチェックを入れてください。

１お申込者氏名
２お申込者連絡先

(お電話番号)


(ご住所)〒

３ご利用者氏名

４ご利用者連絡先

(お電話番号)


(ご住所)〒

５ご利用日時


　　　月　　　　日　　　　曜日　　　　時　　　　分迎え希望。


□        付添いあり (お一人までとなります。)
６お迎えにあがる場所






 (名称)


(ご住所)


　　□　お申込み者ご住所地　　　□　ご利用者ご住所地　　
７目的地






 (名称)


(ご住所)


　　□　お申込み者ご住所地　　　□　ご利用者ご住所地　　
８帰りの際の迎え

 　　□　希望する　　　　時　　　　分 　　□　希望しない
９車イスの別


 　　□　ご利用者用意　 □　貸し出し希望　 □　必要なし